Concessão de Faturamento Fora do Prazo

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Formulário de Concessão de Faturamento Fora do Prazo

Este formulário destina-se ao uso de prestadores da categoria "Hospital". Preencha todos os campos com o maior nível de detalhes possível para que nossa equipe possua uma base sólida para analisar a sua solicitação de uma forma completa e eficaz.

Dados do Prestador

Nome Fantasia *

CPF/CNPJ *

Tipo de Prestador *

Região *

Dados do Beneficiário

Atente-se ao preenchimento correto do campo "Data de Atendimento". Se a data ainda estiver dentro do prazo para a concessão, seu pedido não será aceito. Veja os prazos no próximo box em "Dados de Faturamento" -> "Tipo de Concessão"

Nome Completo *

Senha *

Matrícula *

Versão TISS Utilizada *

Data do Atendimento *

Operadora

Dados de Faturamento

Tipo da Concessão *

Concessão de Faturamento Fora do Prazo (90 dias de atraso)
Recurso de Glosa Fora do Prazo (60 dias de atraso)

Se hoje é dia 25/10/2025, o prazo aceitável para 60 dias é dia 26/08/2025 ou antes, e para 90 dias é 27/07/2025 ou antes.

Valor *

Use o modelo "R$ 1.000,00"

Auditado InLoco *

Escolha "Sim" ou "Não"

Prestador Planos Operadora

Justificativa para envio fora do prazo *

Descreva por completo e com o maior nível de detalhes possível

Motivo da Concessão *

Tenha uma cópia desse pedido

E-mail 1 *

Forneça um e-mail para que uma cópia desse pedido seja enviada para você.

E-mail 2

Forneça um e-mail para que uma cópia desse pedido seja enviada para quem desejar.

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