Benner Conecta Faturamento Cronograma de Faturas Dicas rápidas Vídeo-tutorial: envio de cobrança Manuais Erros de XML FAQ Formulário de Concessão de Faturamento Fora do PrazoEste formulário destina-se ao uso de prestadores da categoria "Hospital". Preencha todos os campos com o maior nível de detalhes possível para que nossa equipe possua uma base sólida para analisar a sua solicitação de uma forma completa e eficaz. Ative o JavaScript no seu navegador para preencher este formulário. Planos para do Dados do Prestador Nome Fantasia *CPF/CNPJ *Tipo de Prestador *--- Selecione a escolha ---Hospital, Clínica Oncológica, Homecare ou FarmacêuticaClínica Médica/Odontológica, Laboratório ou ImunoterapiasRegião *--- Selecione a escolha ---Norte/Nordeste/Centro-OesteSul/Sudeste Dados do Beneficiário e Faturamento Para adicionar mais faturamentos de outras senhas, clique em '+ Adicionar' logo depois do campo 'Justificativa para envio fora do prazo'.Nome Completo *Data do Atendimento *Versão TISS Utilizada *Matrícula *Senha *Operadora--- Selecione a escolha ---AMSPASATipo da Concessão *Concessão de Faturamento Fora do Prazo (90 dias de atraso)Recurso de Glosa Fora do Prazo (60 dias de atraso)Planos AMS--- Selecione a escolha ---AMSAMS Básico (Grupo VLI)AMS Menor AprendizAMS VIPEscolha um plano somente se a resposta para o campo 'Operadora' for igual a 'AMS'Planos PASA--- Selecione a escolha ---DentPASADentPASA PlusPASAPASA BrasilPASA BrasileirinhoPASA CapixabaPASA CariocaPASA MineiroPASA PlusPASA 360 ItabiraPASA 360 São LuísPASA 360 VitóriaEscolha um plano somente se a resposta para o campo 'Operadora' for igual a 'PASA'Motivo da Concessão *--- Selecione a escolha ---Morosidade de SenhaPerda de PrazoErro SistêmicoOutroValor *Use o modelo "R$ 1.000,00"Auditado InLoco *--- Selecione a escolha ---SimNãoEscolha "Sim" ou "Não"Justificativa para envio fora do prazo *Descreva por completo e com o maior nível de detalhes possível Adicionar Remover Tenha uma cópia desse pedido E-mail 1 *Forneça um e-mail para que uma cópia desse pedido seja enviada para você.E-mail 2Forneça um e-mail para que uma cópia desse pedido seja enviada para quem desejar.Enviar Concessão para o PASA/VALE AMS Contamos com você para cuidar com carinho de nossas mais de 200 mil vidas
