Informamos que a partir de 10/07/2025, haverá alteração no fluxo de autorização dos pacotes e atualização da documentação obrigatória para autorização.
Os prestadores que oferecem atendimento em Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicologia e Terapia Ocupacional através dos pacotes especializados para beneficiários TEA, relacionados abaixo, deverão seguir o novo fluxo estabelecido neste documento.
- 98003283 – PACOTE DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA TEA
- 98003291 – PACOTE DE SESSÕES DE PSICOLOGIA TEA
- 98003305 – PACOTE DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL TEA
- 98003313 – PACOTE DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA TEA
- 98006835 – AVALIAÇAO INICIAL – TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO / TEA
- 98006843 – PACOTE PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO/TEA (6 HORAS SEMANAIS)
- 98006851 – PACOTE PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO/TEA (DE 07 ATÉ 10 HORAS SEMANAIS)
- 98006860 – PACOTE PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO/TEA (ACIMA 10 HORAS SEMANAIS)
UTILIZAÇÃO DE CÓDIGOS DE PACOTE
Os pacotes acima devem ser utilizados exclusivamente para a condução de terapias de beneficiários com o diagnóstico de TEA.
Exclusivamente o pacote 98006835 – AVALIAÇAO INICIAL – TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO / TEA deve ser utilizado na avaliação inicial do beneficiário podendo ser a indicação clínica para diagnóstico e/ou suspeita de TEA. Ao final do ciclo de avaliação o diagnóstico deve ser definido em consenso com a equipe multidisciplinar.
Em caso de confirmação do TEA o tratamento deverá ser realizado utilizado os códigos de pacote, conforme plano de cuidado estabelecido. Contudo, em caso de exclusão do TEA e diagnóstico de demais condições, o tratamento deverá ser realizado utilizando a codificação TUSS referente a cada terapia isoladamente.
Todos os pacotes aqui descritos são pertinentes de utilização em atendimento ambulatorial e obrigatoriamente devem seguir o fluxo de autorização para atendimento eletivo, não cabe solicitação de autorização em caráter de urgência/emergência.
É obrigatória a solicitação de autorização PREVIA ao atendimento, atentando-se aos prazos ANS de avaliação de solicitação. Atendimentos realizados em data anterior à autorização não serão remunerados.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA AUTORIZAÇÃO
LAUDO MÉDICO (baixe aqui)
Disponibilizamos um modelo de laudo médico com as principais informações que devem constar no encaminhamento para terapias. Esse documento é uma sugestão de padrão, mas cada serviço pode manter seu próprio formato, desde que contenha os dados essenciais indicados pela operadora. O laudo é necessário para autorizar o início das terapias de reabilitação ambulatorial em fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para o tratamento do TEA.
Ele deve ser atualizado anualmente e reapresentado para autorização, permitindo que o médico assistente reavalie o beneficiário e sugira ajustes no plano terapêutico conforme sua evolução clínica.
PLANO DE CUIDADO (baixe aqui)
Um novo modelo do documento Plano de Cuidado foi criado para a rede credenciada que oferece atendimentos de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional e utilizam os pacotes TEA no faturamento desses atendimentos. Esse modelo é de preenchimento obrigatório e deve ser preenchido integralmente pelo prestador no momento da solicitação de autorização.
Se o faturamento for feito por pacotes diários, é necessário indicar a quantidade de atendimentos semanais. Já para faturamento por pacote global, a periodicidade semanal deve ser informada em horas de atendimento por terapia.
O Plano de Cuidado pode ser reapresentado por até 180 dias (seis meses) a partir da data de emissão. Ele deve ser atualizado ao menos semestralmente pela equipe assistente. Caso seja atualizado antes desse prazo, deve ser compartilhado com a operadora na próxima solicitação. Planos com mais de 180 dias não serão aceitos e terão a autorização negada.
FICHA DE FREQUENCIA SEMANAL
A folha de frequência semanal assinada não é obrigatória para autorização eletiva de atendimentos no fluxo TEA. No entanto, para solicitações retroativas, ela deve ser enviada.
Lembramos que qualquer rasura nos documentos invalida a solicitação, e o auditor não aceitará documentos rasurados para avaliação.
CARGA HORÁRIA/ NÚMERO DE ATENDIMENTOS
A partir de 10/07 passa a ser obrigatório o pedido de autorização dos pacotes para o tratamento mensal.
No caso de “pacotes de horas semanais” de atendimento, a solicitação deve ser feita para todas as semanas do mês subsequente nas quais as terapias estão programadas – mantendo a procedência de um pacote por semana de atendimento. O período da autorização compreenderá o intervalo de segunda a sábado.
Mas, atenção!
É necessário especificar o período semanal correspondente a cada mês e não os dias em que foram realizadas as terapias.
No caso dos “pacotes de sessão/atendimentos” (cada duas sessões atendimentos, contabiliza 1 pacote) deverá manter o limite de um pacote ao dia, conforme plano terapêutico, mas segue a mesma regra de informar as semanas a serem contempladas. Exemplo de solicitação referente aos atendimentos para as semanas: 02/06 a 07/06/25 09/06 a 14/06/25 16/06 a 21/06/25 23/06 a 28/06/25 Torna-se importante o planejamento de férias e períodos de recesso com a antecedência mínima um mês para a correta solicitação da quantidade de atendimentos.
- Pacotes semanais: a solicitação deve incluir todas as semanas do mês seguinte em que a terapia está programada, com um pacote por semana.
- Pacotes diários: deve-se informar o número total de dias de atendimento no mês seguinte, seguindo o limite de um pacote por dia, conforme o plano terapêutico.
É importante planejar férias e recessos com pelo menos um mês de antecedência para solicitar corretamente a quantidade de atendimentos. Essa mudança busca tornar o fluxo de solicitação mais ágil para prestadores e beneficiários.
FATURAMENTO DAS SESSÕES
O faturamento deve ser feito apenas para as terapias que foram realizadas.
- Pacotes diários: Se a previsão mensal não foi totalmente cumprida, só devem ser faturadas as datas em que houve atendimento.
- Pacotes globais TEA: Se a carga horária contratada não foi completamente utilizada, o pacote não deve ser faturado, a senha deve ser cancelada e um novo pacote, com carga horária ajustada, solicitado retroativamente.
Auditorias recorrentes são feitas nos processos, e qualquer irregularidade no faturamento pode ser glosada. O sistema da operadora permite apenas um pacote faturado por data. Caso sejam registrados pacotes distintos na mesma data, eles serão glosados.
Além disso, não é permitido faturar simultaneamente pacotes e códigos TUSS das terapias, nem pacotes globais de diferentes níveis ou da mesma especialidade para o mesmo beneficiário no mesmo período.
AUTORIZAÇÕES
Nenhum pacote TEA pode ser usado em analogia para oferta de demais terapias fora do perfil da cobertura de saúde suplementar, tampouco para atendimento de profissionais diferentes de fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Casos identificados neste perfil serão glosados no faturamento.
Como os atendimentos ambulatoriais são eletivos, não é permitido solicitar sessões retroativas (pacotes TEA ou códigos TUSS) no fluxo de autorização. Apenas pacotes previamente autorizados, cuja carga horária não tenha sido totalmente utilizada, podem ser corrigidos retroativamente.
Nesses casos, a autorização original deve ser cancelada, e o prestador deve solicitar um novo pacote adequado ao período, informando a senha anterior e justificando a alteração. Exemplo: Se foi autorizado um pacote de “acima de 10 horas”, mas apenas 6 horas foram realizadas, o pacote original não será faturado, devendo ser cancelado e substituído por um de “até 6 horas” via solicitação retroativa com a sinalização da primeira senha e a justificativa de alteração.
Correções devem ser feitas sempre que a carga horária realizada for menor que a autorizada, para evitar glosas. Caso seja necessária uma senha retroativa fora dessa regra, o prestador deve abrir um chamado na Central de Atendimento. A justificativa será analisada junto com a folha de frequência semanal e, se aprovada pela Gerência de Rede, a solicitação será autorizada.
Os documentos citados estão anexados para consulta e uso no fluxo de autorização. Em caso de dúvidas, entre em contato com a Central de Atendimento.
Atendimento: 4004-0183 (Capitais e regiões metropolitanas)
0800 722 0183 (outras regiões)
